МЕДИКАМЕНТИ ПРИ ТРЕВОЖНИ РАЗСТРОЙСТВА

В настоящата публикация ще разгледам един от основните въпроси, свързан с лечението на тревожно-депресивни разстройства, а именно – ползите и негативите от приема на медикаменти. Ще изразя аргументираната си позиция, привеждайки конкретни примери, и ще посоча случаи, в които считам тяхната употреба за уместна. Няма да подмина и някои утвърдени митове, както и негласната война между медикаменти и психотерапия, от която обикновено губят и двете.

Уточнявам, че под „медикаменти“ визирам предимно различните видове антидепресанти, тъй като те са с най-широка употреба. Освен тях, ще обърна внимание и на бензодиазепините /транквилизатори/, седативните медикаменти и антипсихотиците/невролептиците, които в конкретни случаи също имат своя принос в използваната терапевтична стратегия.

Общото в механизма, по който работят антидепресантите, е промяната в нивата на определени невротрансмитери в мозъка или чувствителността на рецепторите, които реагират на тях. Всеки медикамент има за цел да намали или да повиши даден невротрансмитер като серотонин, допамин или норадреналин по един или друг начин, в една или друга комбинация, и с една или друга потентност. Отделните комбинации имат различен ефект и индивидуални странични ефекти.

При преживяването на тревожно състояние в човека е налице следната патологична релация между физическия симптом и психичния му статус – появава се симптом, който нарушава рутинната дейност и двигателна прецизност. След това възниква вътрешно напрежение и тревожност и невъзможност за волеви контрол на симптома, от което следва ескалираща тревожност, паник атака и страх от нова паник атака. Повтарянето на цикъла стабилизира все повече порочния кръг, а допълнително създалите се психични абнормности се наместват във всеки един етап от него.

Най-често, в зависимост от индивидуалния отговор, в рамките на поне няколко месеца след започване прием на антидепресанти се забелязват следните благоприятни терапевтични ефекти: първо – подобряването и изчезването на симптомите и обезпечаване изолирането на фобийните настройки на приемащия, което съдейства за наслагващия се акумулативен и антифобиен ефект на медикамента; второ – продължителното лечение цели „забравяне” и обезличаване на проблемните за лицето ситуации, личности, поведенчески модели, конкретизирани и добре познати страхове на индивида; трето – инхибират се поведенческите модели и защитните механизми за съхраняване на страховете, които са сраснали с индивида (страховете са скрити фактори, с които човек се адаптира и постепенно ги приема за свойствени, сякаш не може да живее без тях). Терапевтичната концепция дава възможност за прекъсване на порочната връзка на конкретните и реални страхове на индивида със симптомокомплекса на тревожността. Страховете са основен генератор на повишеното патологично ниво на тревожност във фазата им на непреодолимост – страхова декомпенсация. По този начин се затваря и циклизира порочният кръг страх – тревожност. Отделянето на страха от породената от него тревожност и вегетативна симптоматика на практика неутрализира психичната сила на страха. А един от възможностите за това отделяне е приемът на антидепресанти. Другият е психотерапията.

Негативите са различни при всеки. Те зависят от вида на антидепресанта и индивидуалния отговор на пациента. Сред най-честите са:

• Притъпена емоционалност
• Напълняване
• Спад на сексуалното желание
• Сънливост, умора, обща депресивност
• Апатия, разширени зеници, проблеми с концентрацията
• Други странични ефекти, в зависимост от индивидуалната поносимост

Какви други медикаменти се употребяват?

Бензодиазепини / транквиланти

Бензодиазепин e клас психоактивно вещество, притежаващо анксиолитичен, халюциногенен, седативен и антиконвулсен ефект. Бензодиазепиновите препарати действат върху централната нервна система, намаляват тревожността и паническите пристъпи, както и безсънието. Ефектът им е силно обезстрашаващ. Действат скоро след прием и потискат успешно симптомите на тревожността докато трае ефектът им. Продават се в аптечната мрежа със зелена рецепта, тъй като към тях се развива зависимост. Характерното е, че ако употребявате редовно бензодиазепин, е възможно да развиете толеранс и да ви трябва по-висока доза за постигане на същия ефект. Освен това, при спиране е възможно да имате симптоми на отнемане, съчетани с много силен страх и това да води продължаване на приема им, което завърта порочния кръг.

Като медикаментозна стратегия бензодиазепин се изписва само за първите няколко дни от терапия на човек със силно тревожно разстройство. Това му позволява да се успокои докато антидепресантът успее да породи своето действие, започвайки да оказва антидепресивния и обезстрашаващ ефект. Обикновено това отнема поне няколко седмици. В изключително тежки случаи може системно да се приема бензодиазепин в малки дози, но това преценява само психиатър. Като терапевтична стратегия бензодиазепин може да се предпише и употребява само ситуативно. Например – генерално човекът функционира добре, но има страх от летене със самолет или друга специфична фобия, с която му се налага да се сблъсква само няколко пъти годишно. Тогава, по време на конфронтирането с тази фобия, може да приема бензодиазепин, който да потисне нейните физически симптоми.

Седативни медикаменти

Безсънието може да е следствие от тревожност или депресия, или пък тревожността и депресията да доведат до безсъние. Когато това е необходимо, могат да бъдат предписани така наречените хипнотици. Те също водят до пристрастяване, дозите трябва да се увеличават, появяват се неприятни странични ефекти и може да се приемат за много кратко време. Но съществуват и много съвременни медикаменти със седативен (приспивателен) ефект, които нямат негативните ефекти на класическите приспивателни и могат да се употребяват продължително време без опасност и пристрастяване. Тук идва ролята на психиатъра, който да подбере правилната комбинация от антидепресант и седативен медикамент, така че човекът да спи, състоянието му да се подобрява и в същия момент да не развива зависимост и дозите да се покачват.

Невролептици/антипсихотици

Антипсихотиците се използват при различно състояние от депресия и тревожност, наречено психоза. Те работят на различен принцип от антидепресантите. Въпреки това, при определени състояния, в това число и при тревожност, може да се изпишат временно в началото на хода на лечение. Поради това не бива да се страхувате, ако ви е изписан невролептик. Някои в ниска доза имат само антидепресивен ефект. Освен това имат благоприятно влияние над съня без да водят до пристрастяване и може да се използват в късните часове заедно или отделно от друг седативен медикамент.

Кога приемът на медикаменти е уместен?

• В случаите на значително засягане степента на нормално функциониране. Тогава човек има чувство, че животът му спира. Има силни и непреодолими страхове – страх от оставане сам вкъщи, страх от излизане навън, тежки и постоянни панически атаки, силни физически симптоми, безсъние и т.н.
• При определени психиатрични състояния – психозите и острото протичане и развитие на някои личностови разстройства. Но дори и при тях, ролята на психотерапията е важна, задължително на фона на медикаменти и успоредно с тях, по време на ремисия. Тя удължава ремисията, подпомага осъзнаването началото на нов епизод и с помощта на изградените когнитивни стратегии и отношение, на по-лекото преминаване през такъв.
• При шизофрениите, биполярното разстройство, шизоафективното разстройство, граничното разстройство.
• При неврози – освен в случаите, в които човекът има достъп до качествена психотерапия и силен в работата си психотерапевт и е мотивиран да поработи по осъзнаването и промяната на характеровите си схеми, стоящи в основата на възприятията му, тогава първият и по-разумен избор е психотерапията. Такъв избор е оптимален, когато етиологията е преобладаващо психогенна и отсъстват физиологични причини за състоянието. Когато неврозата е психогенна, мотивацията за справяне висока, а разбирането за преживяването е адекватно, тогава успеваемостта с помощта на психотерапията, е много висока.
• При силна комбинация от вторична печалба от поддържане на състоянието, ниска реална мотивация за промяна, както и прекалено „механичен“ мироглед, при който отсъства желание за свързване на точки, проследяване на причинно-следствени връзки и учене от тях. При такива хора неврозата изпълнява важни междуличностни и социални функции и е желана, въпреки външното заявяване на желание за справяне.
• При невъзможност за изтърпяване на определена фрустрация и неразположения, които са част от пътя за справяне в хода на терапията. Ако напрежението премине в мъчителна агония, тогава медикаментите са напълно допустими. Но границата между нужното учебно страдание и агонията, е различна за всеки отделен случай.
• При биологични патологични промени, влияещи на психичния статус – например малфункции на щитовидната, задстомашната жлеза, половите хормони, хипофизни и хипоталамусни дисфункции, разстройство на вестибуларния апарат и др. При съмнение за такива, а и като рутинна първоначална практика, е добре да бъдат направени медицински тестове. Най-често резултатите са добри, което насочва към психогенност. Когато обаче не са, се вземат нужните мерки.
• При наличие на твърде механична визия за себе си, другите и света, която възпрепятства научаването на вложените в тревожното състояние послания. Понякога дори човекът да се опитва да възприеме една по-широка понятийна и смислова гледна точка, просто не е готов за такава. Когато не се вижда смисълът в тревожността, тя започва да се преживява като мъчителна и агонизираща. Затова изборът тук е или изцяло фармацевтична терапия, или комбинация от такава и психотерапия.
• При състояние, в което човек е толкова тревожен, че не може да му бъде повлияно с психотерапия, защото той няма ресурс. Често, след първоначално успокоение, той вече е готов да възприеме ефективно нейните послания.
• В много редки случаи в човека липсват ендогенни фактори в етиологията на състоянието му (медицински потвърдено). Готов е да се учи, развива и расте, притежава последователност и здрава мотивация, отсъстват печалби… В същото време, тревожността, депресивността и симптомите им упорстват. Тогава приемът на медикаменти също е уместен. 

В кои случаи можем да се справим и без тях?

В останалите хипотези, извън гореизброените. Когато липсват физиологични причини и при наличие на силна мотивация и здрава амбиция, както и виждане отвъд преживяването на симптомите и желание за учене.

Замазване или решение на проблема?

В тази връзка съществуват две основни теории. Според едната от тях менталната промяна се осъ�