МЕДИКАМЕНТИ ПРИ ТРЕВОЖНИ РАЗСТРОЙСТВА

В настоящата публикация ще разгледам един от основните въпроси, свързан с лечението на тревожно-депресивни разстройства, а именно – ползите и негативите от приема на медикаменти. Ще изразя аргументираната си позиция, привеждайки конкретни примери, и ще посоча случаи, в които считам тяхната употреба за уместна. Няма да подмина и някои утвърдени митове, както и негласната война между медикаменти и психотерапия, от която обикновено губят и двете.

Уточнявам, че под „медикаменти“ визирам предимно различните видове антидепресанти, тъй като те са с най-широка употреба. Освен тях, ще обърна внимание и на бензодиазепините /транквилизатори/, седативните медикаменти и антипсихотиците/невролептиците, които в конкретни случаи също имат своя принос в използваната терапевтична стратегия.

Общото в механизма, по който работят антидепресантите, е промяната в нивата на определени невротрансмитери в мозъка или чувствителността на рецепторите, които реагират на тях. Всеки медикамент има за цел да намали или да повиши даден невротрансмитер като серотонин, допамин или норадреналин по един или друг начин, в една или друга комбинация, и с една или друга потентност. Отделните комбинации имат различен ефект и индивидуални странични ефекти.

При преживяването на тревожно състояние в човека е налице следната патологична релация между физическия симптом и психичния му статус – появава се симптом, който нарушава рутинната дейност и двигателна прецизност. След това възниква вътрешно напрежение и тревожност и невъзможност за волеви контрол на симптома, от което следва ескалираща тревожност, паник атака и страх от нова паник атака. Повтарянето на цикъла стабилизира все повече порочния кръг, а допълнително създалите се психични абнормности се наместват във всеки един етап от него.

Най-често, в зависимост от индивидуалния отговор, в рамките на поне няколко месеца след започване прием на антидепресанти се забелязват следните благоприятни терапевтични ефекти: първо – подобряването и изчезването на симптомите и обезпечаване изолирането на фобийните настройки на приемащия, което съдейства за наслагващия се акумулативен и антифобиен ефект на медикамента; второ – продължителното лечение цели „забравяне” и обезличаване на проблемните за лицето ситуации, личности, поведенчески модели, конкретизирани и добре познати страхове на индивида; трето – инхибират се поведенческите модели и защитните механизми за съхраняване на страховете, които са сраснали с индивида (страховете са скрити фактори, с които човек се адаптира и постепенно ги приема за свойствени, сякаш не може да живее без тях). Терапевтичната концепция дава възможност за прекъсване на порочната връзка на конкретните и реални страхове на индивида със симптомокомплекса на тревожността. Страховете са основен генератор на повишеното патологично ниво на тревожност във фазата им на непреодолимост – страхова декомпенсация. По този начин се затваря и циклизира порочният кръг страх – тревожност. Отделянето на страха от породената от него тревожност и вегетативна симптоматика на практика неутрализира психичната сила на страха. А един от възможностите за това отделяне е приемът на антидепресанти. Другият е психотерапията.

Негативите са различни при всеки. Те зависят от вида на антидепресанта и индивидуалния отговор на пациента. Сред най-честите са:

• Притъпена емоционалност
• Напълняване
• Спад на сексуалното желание
• Сънливост, умора, обща депресивност
• Апатия, разширени зеници, проблеми с концентрацията
• Други странични ефекти, в зависимост от индивидуалната поносимост

Какви други медикаменти се употребяват?

Бензодиазепини / транквиланти

Бензодиазепин e клас психоактивно вещество, притежаващо анксиолитичен, халюциногенен, седативен и антиконвулсен ефект. Бензодиазепиновите препарати действат върху централната нервна система, намаляват тревожността и паническите пристъпи, както и безсънието. Ефектът им е силно обезстрашаващ. Действат скоро след прием и потискат успешно симптомите на тревожността докато трае ефектът им. Продават се в аптечната мрежа със зелена рецепта, тъй като към тях се развива зависимост. Характерното е, че ако употребявате редовно бензодиазепин, е възможно да развиете толеранс и да ви трябва по-висока доза за постигане на същия ефект. Освен това, при спиране е възможно да имате симптоми на отнемане, съчетани с много силен страх и това да води продължаване на приема им, което завърта порочния кръг.

Като медикаментозна стратегия бензодиазепин се изписва само за първите няколко дни от терапия на човек със силно тревожно разстройство. Това му позволява да се успокои докато антидепресантът успее да породи своето действие, започвайки да оказва антидепресивния и обезстрашаващ ефект. Обикновено това отнема поне няколко седмици. В изключително тежки случаи може системно да се приема бензодиазепин в малки дози, но това преценява само психиатър. Като терапевтична стратегия бензодиазепин може да се предпише и употребява само ситуативно. Например – генерално човекът функционира добре, но има страх от летене със самолет или друга специфична фобия, с която му се налага да се сблъсква само няколко пъти годишно. Тогава, по време на конфронтирането с тази фобия, може да приема бензодиазепин, който да потисне нейните физически симптоми.

Седативни медикаменти

Безсънието може да е следствие от тревожност или депресия, или пък тревожността и депресията да доведат до безсъние. Когато това е необходимо, могат да бъдат предписани така наречените хипнотици. Те също водят до пристрастяване, дозите трябва да се увеличават, появяват се неприятни странични ефекти и може да се приемат за много кратко време. Но съществуват и много съвременни медикаменти със седативен (приспивателен) ефект, които нямат негативните ефекти на класическите приспивателни и могат да се употребяват продължително време без опасност и пристрастяване. Тук идва ролята на психиатъра, който да подбере правилната комбинация от антидепресант и седативен медикамент, така че човекът да спи, състоянието му да се подобрява и в същия момент да не развива зависимост и дозите да се покачват.

Невролептици/антипсихотици

Антипсихотиците се използват при различно състояние от депресия и тревожност, наречено психоза. Те работят на различен принцип от антидепресантите. Въпреки това, при определени състояния, в това число и при тревожност, може да се изпишат временно в началото на хода на лечение. Поради това не бива да се страхувате, ако ви е изписан невролептик. Някои в ниска доза имат само антидепресивен ефект. Освен това имат благоприятно влияние над съня без да водят до пристрастяване и може да се използват в късните часове заедно или отделно от друг седативен медикамент.

Кога приемът на медикаменти е уместен?

• В случаите на значително засягане степента на нормално функциониране. Тогава човек има чувство, че животът му спира. Има силни и непреодолими страхове – страх от оставане сам вкъщи, страх от излизане навън, тежки и постоянни панически атаки, силни физически симптоми, безсъние и т.н.
• При определени психиатрични състояния – психозите и острото протичане и развитие на някои личностови разстройства. Но дори и при тях, ролята на психотерапията е важна, задължително на фона на медикаменти и успоредно с тях, по време на ремисия. Тя удължава ремисията, подпомага осъзнаването началото на нов епизод и с помощта на изградените когнитивни стратегии и отношение, на по-лекото преминаване през такъв.
• При шизофрениите, биполярното разстройство, шизоафективното разстройство, граничното разстройство.
• При неврози – освен в случаите, в които човекът има достъп до качествена психотерапия и силен в работата си психотерапевт и е мотивиран да поработи по осъзнаването и промяната на характеровите си схеми, стоящи в основата на възприятията му, тогава първият и по-разумен избор е психотерапията. Такъв избор е оптимален, когато етиологията е преобладаващо психогенна и отсъстват физиологични причини за състоянието. Когато неврозата е психогенна, мотивацията за справяне висока, а разбирането за преживяването е адекватно, тогава успеваемостта с помощта на психотерапията, е много висока.
• При силна комбинация от вторична печалба от поддържане на състоянието, ниска реална мотивация за промяна, както и прекалено „механичен“ мироглед, при който отсъства желание за свързване на точки, проследяване на причинно-следствени връзки и учене от тях. При такива хора неврозата изпълнява важни междуличностни и социални функции и е желана, въпреки външното заявяване на желание за справяне.
• При невъзможност за изтърпяване на определена фрустрация и неразположения, които са част от пътя за справяне в хода на терапията. Ако напрежението премине в мъчителна агония, тогава медикаментите са напълно допустими. Но границата между нужното учебно страдание и агонията, е различна за всеки отделен случай.
• При биологични патологични промени, влияещи на психичния статус – например малфункции на щитовидната, задстомашната жлеза, половите хормони, хипофизни и хипоталамусни дисфункции, разстройство на вестибуларния апарат и др. При съмнение за такива, а и като рутинна първоначална практика, е добре да бъдат направени медицински тестове. Най-често резултатите са добри, което насочва към психогенност. Когато обаче не са, се вземат нужните мерки.
• При наличие на твърде механична визия за себе си, другите и света, която възпрепятства научаването на вложените в тревожното състояние послания. Понякога дори човекът да се опитва да възприеме една по-широка понятийна и смислова гледна точка, просто не е готов за такава. Когато не се вижда смисълът в тревожността, тя започва да се преживява като мъчителна и агонизираща. Затова изборът тук е или изцяло фармацевтична терапия, или комбинация от такава и психотерапия.
• При състояние, в което човек е толкова тревожен, че не може да му бъде повлияно с психотерапия, защото той няма ресурс. Често, след първоначално успокоение, той вече е готов да възприеме ефективно нейните послания.
• В много редки случаи в човека липсват ендогенни фактори в етиологията на състоянието му (медицински потвърдено). Готов е да се учи, развива и расте, притежава последователност и здрава мотивация, отсъстват печалби… В същото време, тревожността, депресивността и симптомите им упорстват. Тогава приемът на медикаменти също е уместен. 

В кои случаи можем да се справим и без тях?

В останалите хипотези, извън гореизброените. Когато липсват физиологични причини и при наличие на силна мотивация и здрава амбиция, както и виждане отвъд преживяването на симптомите и желание за учене.

Замазване или решение на проблема?

В тази връзка съществуват две основни теории. Според едната от тях менталната промяна се осъществява с помощта на привнесени вещества, които освен че успокояват механично, потискат, но не премахват психичните механизми и съдържания. След премахването на химичното изолиране, акумулираното „с лихвите“ тревожно психично съдържание отново се активира.

Съгласно противоположната теория, мислите могат да бъдат тревожни, депресивни и объркани заради нарушения мозъчен дисбаланс, а не обратното.

Каква е моята позиция?

Предвид всичко гореизложено, тя е свързана със стремежа към постигането на оптимален баланс, в който се работи на двете нива и се процедира спрямо всеки индивидуален случай. Смятам, че двата подхода се допълват, а не се противопоставят на останалите методи. Не би било обективно тревожните, депресивните или всички останали разстройства да се разглеждат изолирано в биохимичен или психологически аспект. При някои хора проблемите са предимно в един от двата аспекта. При други определено е комбинация. На пръв поглед едно и също разстройство в двама различни души може да е причинено предимно от психологически или от биохимични фактори.

Въпросът за мен лично не опира до „за или против“ приема на антидепресанти, а „има ли необходимост в този конкретен случай?“

Не одобрявам масово налагащата се борба между лекарствата и психотерапията. Тя съществува както в професионалните среди, така и между хората, преживяващи тревожни разстройства. Всеки от нас е уникално човешко същество, с индивидуален случай и определени предели на търпимост. Някои имат по-високи граници, а други не чак толкова. Главната цел на специалистите е да помогнат на човек да живее нормален живот, независимо дали със или без лекарства, защото уроците на живота не свършват с неврозата, а продължават докато сме живи. И лекарствата са още един способ от цялостния подход, чрез който състоянието може да бъде повлияно.

Смятам, че златната среда е в избора на най-подходящия подход, или в комбинирането от двата. Защото, от една страна, лекарствата сами по себе си не ви помагат да стигнете до нови модели на мислене, които да не провокират депресивни или тревожни мисли у вас. От друга – психотерапията ви променя, тъй като научените нови мисловни стратегии и модели от нея остават устойчиви във времето. Когато „я спрете“, позитивите остават. А това може да се окаже достатъчно, за да предотвратите проблема да се развие отново. Така например, има шанс вашият проблем да е бил биохимичен и лекарствата известно време да го коригират. Обаче е възможно вие сами да си предизвикване депресивните или тревожни мисли със собственото си мислене, дори без да го осъзнавате. Нещо, което те няма как да променят. Ако случаят е такъв, след спиране му, има вероятност да се получи рецидив.

Много психиатри не приемат психотерапията като възможно решение. За тях разстройството се дължи изцяло на нарушена биохимия в мозъка, има генетичен характер и се лекува с медикаменти. От друга страна, много психотерапевти настояват, че причините се коренят в начина на мислене на човека, травми в ранна възраст, характерови черти и особености, личностни дефицити, нерешени житейски проблеми. За тях приемът на медикаменти е само “замазване” на проблема, а решението е в промяна на мисленето, вярванията и реакцията на житейски проблеми и всекидневен стрес. Те вярват, че когато хапчето се спре, проблемите се връщат с още по-голяма сила, защото не е направено нищо за първопричната (която според тях е единствено в психиката).

Сами виждате, че тази диференциация е твърде „черно-бяла“, тъй като причините могат да бъдат комплексни.

Защо хората се страхуват от приема на описаните лекарства? 

Едни от причините са, че се страхуват от неизвестното, вярват в митове, нямат достатъчно обективна информация, съотнасят към себе си лош минал опит на други хора, фокусират се в най-лошия възможен сюжет, поставят лекарствата и хората, които ги приемат, в различни негативни рамки и роли. Наред с тези причини, съществуват и редица други:

1. Страх от пристрастяването към антидепресантите или дори сравнението им с наркотици. Към антидепресантите няма пристрастяване в класическия смисъл на думата. Обикновено медикаменти, които водят до пристрастяване, повишават нивата на допамин между синапсите. Тогава човек изпитва еуфория, чувство за блаженост или пък прилив на невероятно самочувствие и енергия. Антидепресантите не карат човек да се чувства по-добре от нормалното, те просто го карат да се чувства нормален. Да имаш нужда от медикамент, не означава да си пристрастен към него. Да се каже, че човек е пристрастен към антидепресант е като да се заключи, че диабетик е пристрастен към инсулин. При пристрастяването човек обикновено има нужда от приема на по-големи дози за постигане на същия ефект и с времето се развива все по-голям толеранс. Случаят с алкохола или наркотиците е такъв. Разликата между тях и антидепресанта е, че хората активно взимат веществото, за да се чувстват еуфорично, встрани от равновесното си положение. Антидепресантът те връща именно в тази точка на равновестно положение, не ти дава да я подминеш.
2. Срам от прием на антидепресанти – Много хора се срамуват от факта, че трябва да приемат антидепресанти, или заради наличието на проблема, който налага техния прием. Ако попадате сред тази категория, е добре да се запитате с какво Вашият проблем е по-различен от хора, имащи: диабет, болно сърце, тромбофлебит, високо кръвно, хранителна непоносимост, бъбречни кризи през няколко месеца, алергии. Тези хора приемат проблемите си, не ги отхвърлят все едно ги няма и живеят с тях, като дори успяват да ги управляват и третират ефективно.
3. Вярване, че щом пием антидепресанти, това означава, че сме луди. Всички депресивни и тревожни разстройства, които могат да се случат на всеки в рамките на живота му, не са предпоставка хората да станат луди или странни. Тези хора са адекватни и критични. И напълно нормални. При тях вменяемостта не е засегната.
4. Убеждение, че антидепресантите се взимат от лигльовци, които не могат да се справят с трудностите в живота – психичните разстройства не са лигавщини. Понякога те изобщо не зависят от реалните случки в човешкия живот.
5. Страх, че ще се излекуват – в тази категория попадат хората, поддържащи мощни психологически печалби от своето състояние, изразяващи се в неговото съзнателно или подсъзнателно поддържане.

За успешното преодоляване на тревожните разстройства е необходимо прилагането на комплексен подход, приложим за повлияването на всеки отделен случай. По този начин въздействието е многопластово, а това гарантира оптимален резултат.